看護職アンケート

必須

1 あなたが住んでいる市または町は

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2 本アンケートサイトにアクセスした経路は

自治体の広報誌ポスターチラシその他

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3 あなたの生年（西暦）は

4 あなたの性別は

女男

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5 あなたが保有している看護職等の専門職免許・資格は（複数選択可）

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6 あなたは現在看護職等の専門職の仕事をしていますか?

はいいいえ

7 6.で【はい】と回答された方
あなたの勤務形態と災害時に職場に参集することになっているかについて

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7-1 あなたの勤務形態は

常勤(正職員) 非常勤(パートを含む)

必須

7-2 災害時にあなたは職場に参集することになっているか

参集しなければならない可能であれば参集することになっているわからない（決まっていない）参集しなくてもいい

8 6.で【いいえ】と回答された方
あなたが看護職等の専門職の仕事をしていない理由は（複数選択可）

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9 あなたが、公的機関から看護職等の専門職免許・資格をお持ちの方に向けて発信される情報を入手できる媒体を教えてください（複数選択可）

インターネットニュース市役所･町役場の広報誌回覧板公民館や集会場のポスター新聞の地方版ツイッターなどのSNSその他（あなたがよく利用し、情報を入手できる媒体）

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10 看護職等の専門職免許・資格をお持ちの方を対象とした災害時対応の研修会（避難所の衛生管理などの基礎知識､応急救護方法など）があったら参加を希望しますか？

希望する希望しないその他

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11 10.で災害対応研修会の受講を【希望する】と回答された方
インターネット(パソコン、スマートホン、タブレット等)を利用した研修会の受講について

インターネットで受講できるインターネットでは受講できないわからない

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12 11.で【インターネットでは受講できない】【わからない】と回答された方
その理由をすべて選択してください。(複数回答)

インターネットを使ったことがないインターネットの環境がないやり方がわからない操作に自信がないその他

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13 地域で生活している看護職等の専門職免許・資格の保有者同士のネットワークがあったら参加を希望しますか？

希望する希望しないその他

必須

14 あなたの住んでいる地域で大規模災害が起こったと想定してください。あなたとあなたの大切な人の安全が確認されている場合､行政から要請があったら避難所や応急救護所などに協力する意思はありますか？

協力する協力しないその他

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15 14.で「協力しない」と回答した方
「協力しない」理由をすべて選択してください（複数選択可）

責任がとれないから自信がないから子どもが小さいから介護が必要な家族がいるから専門職ということを知られたくないからその他

必須

16 10. 13. 14.のいずれかで､｢希望する｣｢協力する｣と回答された方は､後日改めてこちらからご連絡を差し上げますので､連絡先をご記入ください｡
なお､いただきました個人情報は厳密に管理し､この研究以外には使用しません｡

メールアドレスをご記入いただいている方は、メールを優先して連絡をさせていただきます。

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電話番号（携帯可）数字のみ（ハイフンなし）でご記入ください｡*

メール　素早い諸連絡の発受信のために、是非ともご記入ください。

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17 14.で避難所や応急救護所などに「協力する」と回答された方は、委嘱状等をお渡しするうえで必要なので、お名前を行政にお伝えしてもよいでしょうか？